MRI پستان

از آنجائی که سرطان پستان شایع ترین سرطان در بانوان سراسر دنیاست، تحقیقات زیادی هم در مورد تشخیص و درمان آن صورت می گیرد تا روشهای  تشخیصی دقیقتر و کم عارضه تری برای این بیماری کشف شود.

یکی از روشهائی که در سالهای اخیر استفاده از آن برای تشخیص بیماریهای پستان متداول شده انجام MRI  است که در این روش با استفاده از امواج مغناطیسی  وضعیت پستان بررسی شده و عکس هائی تهیه می شود و به پزشک متخصص بیماریهای پستان در تشخیص بیماری کمک می کند.

بسیاری از بانوان فکر می کنند که این روش بر تمامی روشهای دیگر تصویر برداری پستان ارجحیت دارد و می تواند جایگزین همه روشهای تشخیصی باشد اما این وسیله در عین حال که در موارد خاص به کمک پزشک و بیمار می آید اما جایگزین روشهای دیگر نیست  و استفاده از آن شرایط  و ملزومات خاصی دارد که رعایت ان برای به دست آوردن نتیجه درست الزامی است.

علاوه بر دستگاه MRI  مناسب برای این کار، وجود پرسنل کار آزموده برای انجام صحیح آن و وجود پزشک متبحر که تجربه کافی در بررسی MRI  پستان داشته باشد از اهمیت بالائی برخوردار است. در عین حال MRI  سینه برای حصول نتیجه درست حتماً باید با و بدون تزریق ماده مخصوص انجام شود و کویل پستان ( وسیله ای که برای انجام  MRI  سینه به دستگاه اضافه می شود ) حتماً در مرکز وجود داشته باشد.
MRI پستان، روش مفیدی برای جستجو و ارزیابی بیماری‌های پستان، بررسی گسترش موضعی بیماری، ارزیابی پاسخ به درمان و هدایت‌گر نمونه‌برداری و لوکالیزاسیون ضایعات پستانی می‌باشد. MRI پستان همواره دوطرفه انجام می‌شود، جز در افرادی که سابقه ماستکتومی داشته و یا در مواردی که هدف از انجام MRI، منحصرا بررسی بیشتر و یا پی‌گیری یافته‌ها در یک پستان می‌باشد.

یافته‌های حاصل از MRI باید با تاریخچه بالینی، نتایج معاینات فیزیکی و  نیز یافته‌های ماموگرافی و سایر اقدامات تصویربرداری، مطابقت داده شود. تزریق ماده حاجب گادولینیوم در ارزیابی سرطان ضروری است اما در بررسی سلامت و یا پارگی پروتز پستانی لازم نمی‌باشد.

اندیکاسیون‌های فعلی برای MRI پستان شامل موارد زیر می‌باشد:

۱–      غربالگری Screening

الف- غربالگری بیماران پرخطر: MRI قادر است به طور موثری ضایعات مخفی در معاینه و ماموگرافی را کشف نماید. بیمارانی که برای غربالگری پستان به روش MRI انتخاب می‌شوند، باید ترجیحاً ابتدا به کمک مدل‌های ارزیابی ریسک سرطان پستان (Risk assessment models) بررسی شوند. انجامMRI غربالگری در افرادی که احتمال ابتلا مادام‌العمر ایشان به سرطان پستان بیش از ۲۰% باشد مفید خواهد بود (به عنوان مثال افرادی که به لحاظ ژنتیکی یا سابقه فامیلی در خطر سرطان پستان هستند و یا افرادی که به علت هوچکین، سابقه رادیوتراپی به قفسه سینه دارند). تصور می‌شود که شناسایی زودرس سرطان پستان به کمک MRI سالانه و ماموگرافی در کاهش مرگ و میز موثر باشد.

ب- غربالگری پستان مقابل در افرادی که به تازگی دچار سرطان پستان شده‌اند: MRI در ۵-۳ درصد موارد، قادر به  شناسایی ضایعه در پستان مقابل در بیماران مبتلا به سرطان می‌باشد.

ج- جراحی زیبایی بزرگ کردن (Augmentation) پستان‌ها، بازسازی پس از عمل و تزریق ژل: در افرادی که انجام  ماموگرافی مشکل می‌باشد (نظیر بیمارانی‌که دارای پروتز سالین یا سیلیکون بوده و یا تزریق سیلیکون، پارافین و یا ژل پلی‌آکریلامید انجام داده‌اند)، انجام MRI به همراه کنتراست (contrast enhanced) در ارزیابی پستان‌ها مفید است. بررسی سلامت پروتزهای سیلیکونی و رد پارگی آنها به کمک MRI بدون کنتراست انجام می‌شود.

۲– وسعت ضایعه سرطانی

الف- کارسینوم مهاجم و غیرمهاجم (DCIS):

MRI در ارزیابی وسعت ضایعه سرطانی و وجود کانون‌های دیگر و ضایعات متعدد در کارسینومای مهاجم و DCISکمک‌کننده می‌باشد. MRI قادر به شناسایی کانون‌های مخفی سرطانی در ۳۰-۱۵% موارد در پستان مبتلا می‌باشد در اغلب بیماران، دقت MRI در ارزیابی وسعت ضایعه سرطانی، نسبت به ماموگرافی و معاینه بالینی بیشتر است. اما  مشخص نیست که ارزش این مورد در احتمال عود مجدد بیماری با توجه به روش‌های نوین جراحی، پرتودرمانی و شیمی درمانی چگونه خواهد بود.

ب- تهاجم به فاسیای عمقی:

انجام MRI قبل از درمان جراحی (ماستکتومی یا لامپکتومی) در ارزیابی فاصله تومور با فاسیای عمقی، گسترش  تومور به عضلات پکتورالیس ماژور، سراتوس قدامی و یا عضلات بین دنده‌ای کمک‌کننده است.

ج- وجود مارژین مثبت بعد از لامپکتومی:

در بیمارانی که نمونه پاتولوژی بافتی آنها، وجود مارژین مثبت و یا نزدیک به مثبت را نشان می‌دهد، انجام MRI در  بررسی بقایای ضایعه در پستان مفید خواهد بود.

د- کموتراپی نئوادجوانت:

انجام MRI در قبل، حین و یا بعد از شیمی درمانی جهت تعیین پاسخ به درمان و وسعت بقایای ضایعه قبل از عمل جراحی مفید است. در این شرایط انجام MRI قبل از اقدام به درمان قویا توصیه می‌شود. همچنین قرار دادن مارکر یا نشانگر در محل ضایعه تحت هدایت MRI، قبل از انجام نئوادجوانت کموتراپی، دریافتن محل تومور اصلی در صورتی‌که پاسخ به درمان به طور کامل صورت گیرد و اثری از ضایعه باقی نماند، کمک کننده است.

۳- بررسی بیشتر یافته‌های بالینی یا تصویربرداری

الف- عود سرطان. در بیمارانی‌که سابقه سرطان پستان داشته و مشکوک به عود مجدد هستند، در صورتی‌که یافته‌های بالینی، ماموگرافی و سونوگرافی مبهم باشند، انجام MRI توصیه می‌شود.

ب- سرطان متاستاتیک با منشأ اولیه ناشناخته(CUP syndrome) : MRI در بیمارانی‌که با متاستاز و یا لنفادنوپاتی آگزیلاری مراجعه  می‌کنند و یافته مثبتی به نفع سرطان پستان در معاینه و یا ماموگرافی ندارند، ممکن است کمک‌کننده باشد. گاهیMRI قادر به مشخص کردن ضایعه اولیه و تعیین وسعت بیماری جهت اقدامات درمانی بعدی می‌باشد.

ج- توصیف ضایعه (Characterization): در شرایطی که سایر روش‌های تصویربرداری (نظیر ماموگرافی و سونوگرافی) و نیز معاینه بالینی در تعیین و توصیف ضایعه به نتیجه نرسند و امکان انجام بیوپسی نباشد (نظیر وجود نمای مشکوک، بی‌نظمی بافتی در یک کلیشه ماموگرافی و عدم دیده شدن ضایعه در سونوگرافی همزمان) انجام MRI ممکن است مفید باشد.

د- بازسازی پستان پس از عمل جراحی: MRI می‌تواند در ارزیابی عود مجدد در مواردی که به کمک فلاپ رکتوس،  لاتیسموس دورسی و گلوتئال بازسازی شده‌اند، کمک‌کننده می‌باشد.

احتیاطات و ملاحظات

۱- غربالگری جمعیت عادی

MRI پستان در حال حاضر جهت غربالگری پستان در جمعیت بانوان بی‌علامت و با ریسک کم یا متوسط توصیه  نمی‌شود.

۲- موارد مثبت کاذب (False positive cases). MRI پستان ممکن است ضایعاتی که در معاینه،‌ ماموگرافی و  سونوگرافی قابل تشخیص نیستند را مشخص نماید اما این ضایعات می‌توانند از نقطه نظر بالینی بی‌اهمیت باشند (غیرسرطانی)، همانند ماموگرافی و یا هر روش تشخیصی دیگری، نتایج مثبت کاذب در MRI نیز دیده می‌شود و مطالعات انجام شده، محدوده وسیعی از Specificity را برای MRI نشان داده‌اند. ضایعاتی که در MRI مشخص می‌شوند ممکن است منتج به انجام اقدامات پیگیرانه و یا توصیه به نمونه‌برداری (biopsy) شوند. در حال حاضر درصدموارد توصیه شده به بیوپسی در گزارشات MRI به لحاظ آماری همانند ماموگرافی است .

۳- اقدامات درمانی

اطلاعات حاصل از MRI ممکن است نحوه درمان (treatment planning) را دستخوش تغییر سازد. اما تغییر نحوه درمان صرفا بر پایه اطلاعات حاصل از MRI (و بدون تأییدیه بافتی tissue diagnosis) توصیه نمی‌شود. انجام بیوپسی و یا تطابق با سایر یافته‌های بالینی و تصویریرداری به همراه قضاوت بالینی ضروری است. جهت تعیین ارزش و اهمیت کشف ضایعات مخفی در پستان مبتلا به سرطان به کمک MRI، انجام مطالعات بالینی گسترد‌ه‌تر و بیشتر ضروری است.

۴- استفاده نامناسب از MRI پستان

در محدوده تشخیصی، MRI نباید جایگزین ماموگرافی یا سونوگرافی شود. همچنین MRI نمی‌تواند جایگزین ماموگرافی در امور غربالگری شود زیرا برخی ضایعات سرطانی که در ماموگرافی دیده می‌شوند در MRI قابل تشخیص نیستند. نیز MRI نمی‌تواند جایگزین بیوپسی در مواردی که یافته‌های مشکوکی در معاینه، ماموگرافی یا سونوگرافی  وجود دارد،‌ باشد

محدودیت های  MRI سینه چیست؟
مانند هر وسیله تشخیصی دیگر، محدودیت هائی برای انجام این روش نیز وجود دارد که عبارتند از:

۱- این روش در افرادی که قطعات فلزی در بدن دارند قابل انجام نیست . گرچه در حال حاضر اکثر وسائلی که در بدن استفاده می شود از موادی ساخته شده اند که برای MRI  منعی ندارند اما قبل از انجام MRI  حتماً در مورد  جنس انها باید از پزشک معالج سؤال کرد چون  برخی از این وسائل درعین حال که  در تصویر برداری اختلال ایجاد می کنند، امواج مغناطیسی MRI بر آنها اثر گذاشته و کارکرد آنها را مختل می کند .

۲- برخی از افراد از قرار گرفتن درمکان در بسته هراس دارند. این حالت، یک اختلال اضطرابی شایع است که در بعضی افراد وجود دارد و به همین دلیل تحمل قرار گرفتن در دستگاه ام آرآی را ندارند  مگر اینکه توسط روانپزشک مشاوره و درمان شوند.

۳-  MRI پستان قادر به تشخیص رسوبات کلسیم در سینه نیست. این رسوبات گرچه در بسیاری از مواقع در جدار کیست ها ایجاد می شود و علامت مشکوکی نیست اما چون در برخی افراد بر روی سلولهای در حال تغییر یا سرطانی شده ایجاد می شود، دیدن آنها برای تشخیص زودرس سرطان پستان اهمیت زیادی دارد. ماموگرافی مخصوصا ً نوع دیجیتال آن می تواند رسوبات کلسیم را در پستان نشان بدهد اما  MRI  چنین قابلیتی را ندارد و لذا به تنهائی برای تشخیص زودرس سرطان پستان کافی نیست.

۴- قیمت MRI نسبت به بقیه روشهای تشخیصی بالاتر است لذا افرادی که تحت پوشش بیمه نیستند ممکن است توانائی انجام آن را نداشته باشند که در آن صورت میتوان ازروشهای جایگزین مانند  ماموگرافی یا سونوگرافی استفاده کرد.

۵- موارد مثبت کاذب در MRI  بالاست و این به آن معنی است که بسیاری از ضایعاتی که در MRI  مشکوک تلقی می شوند در حقیقت خوش خیم هستند و نیازی به اقدام خاصی ندارند و لذا بانوان نباید به محض گزارش مشکوک در MRI  دچار نگرانی شوند و جراح پستان نیز نباید به سرعت دست به عمل جراحی بزند بلکه قبل از آن باید با سونوگرافی و ماموگرافی وجود و محل دقیق ضایعه را اثبات کرده و سپس برای درمان آن اقدام کند.

۶- باید توجه داشت که بهترین زمان برای انجام این روش تشخیصی در هفته اول پس از اتمام عادت ماهیانه می باشد که سینه ها تورم کمتری دارند و احتمال اشتباه درMRI  به حداقل می رسد. البته خانمهائی که یائسه هستند در هر زمانی می توانند برای انجام MRI  مراجعه کنند و افرادی نیز که تشخیص سرطان سینه برای آنها داده شده به دلیل اهمیت درمان به موقع می توانند با نظر پزشک خود به صورت اورژانس این کار را انجام بدهند.

با توجه به مواردی که در بالا گفته شد بانوان عزیز و پزشکانی که در درمان بیماریهای پستان فعالیت می کنند باید به این نکته توجه داشته باشند که انجام MRI  پستان گرچه می تواند در تشخیص ضایعات پستانی کمک کننده باشد، اما کاربرد آن باید با دقت و با بررسی شرایط بیمار باشد و از درخواست انجام آن به صورت بی رویه و به عنوان یک روش جایگزین برای روشهای دیگر باید خودداری شود.

آمادگی های لازم جهت انجام ام آر آی پستان :
۱. در صورتی که در خواست پزشک شما با تزریق باشد از شما خواسته می شود ۴ ساعت قبل حتما ناشتا باشید ولازم است اگر هرکونه حساسیت دارویی ، فصلی ، آلرژی و … دارید حتما به پزشک و کارشناس اطلاع دهید.
۲. از شما خواسته می شود تا کلیه لباسها و وسایل فلزی از قبیل ساعت ، عینک ، کمربند ، طلا و … خود را قبل از ورود به اتاق   MRIخارج کرده وگان یکبارمصرف به تن کنید .
۳. به همراه آوردن سوابق و آزمایشات قبلی شما مانند سونوگرافی ، ماموگرافی قبلی ضروری است .این مدارک از شما دریافت ودر روز جوابدهی به شما بازگرداننده خواهد شد.
۴. در هنگام تعیین نوبت ، اطلاعات لازم جهت تهیه داروی مورد نظر در اختیار شما قرار می گیرد.
طرز قرار گیری در دستگاه ام آر آی :
پس از اینکه به اتاق ام آر آی راهنمایی شدید از شما خواسته می شود که به صورت دمر روی تخت مخصوص دراز  بکشید .وسیله ای (کویل) زیر سینه شما قرار داده می شود که دارای دو محفظه خالی جهت قرار گرفتن سینه های شما می باشد.شما می بایست سینه های خود را کاملا درون این دو محفظه قراردهید .
عدم تکان خوردن شما در طول ام آر آی بسیار اهمیت دارد .به همین دلیل قبل از شروع کار حتما باید وضعیت خوابیدن خود را ثابت کنید به طوری که

کاملا احساس راحتی وآرامش داشته باشید .سپس ام آر آی شما شروع به تصویربرداری می شود .